Servicepunkt

Anfrage zur Patientenaufnahme

Bitte vollständig ausfüllen. Ihre Angaben helfen uns, Ihr Tier bestmöglich zu betreuen. Alle Daten werden vertraulich behandelt.

Danke, dass Sie uns vertrauen.

1 Angaben zum Tierhalter

Name, Vorname * Straße, Hausnummer * PLZ, Ort * Telefon * Mobil E-Mail *

Empfehlung durch Bestandskunden Neu zugezogen auf Rügen Sonstiges

2 Angaben zum Tier

Name des Tieres * Rasse Geburtsdatum / Alter Chipnummer, falls vorhanden

Tierart * Hund Katze Heimtier Sonstiges

Geschlecht männlich weiblich kastriert unkastriert

3 Bisherige tierärztliche Betreuung

Bisheriger Haustierarzt / Praxis Seit wann wurde Ihr Tier dort betreut?

Dürfen vorhandene Befunde / Patientenakten angefordert werden? Ja Nein weiß nicht nicht relevant

Grund für den Wechsel / die Anfrage

4 Aktueller Gesundheitszustand

Bekannte Erkrankungen? Regelmäßige Medikamente?

Ist der Impfstatus aktuell? Ja Nein Unbekannt

Letzte Impfung / Impfpass vorhanden? Impfpass vorhanden Digitaler Nachweis Nicht vorhanden

5 Tierkrankenschutz / OP-Kostenschutz

Nein Ja, Tierkrankenschutz / Vollschutz Ja, OP-Kostenschutz Ich bin unsicher Versicherung ist geplant

Versicherungsgesellschaft Versicherungsnummer / Vertragsnummer Versicherungsnehmer, falls abweichend

Gibt es eine Selbstbeteiligung? Nein Ja Betrag € Prozent %

Dürfen wir diese Angaben in der Patientenakte hinterlegen?

Die Abrechnung erfolgt grundsätzlich gegenüber dem Tierhalter. Eine mögliche Erstattung durch die Versicherung richtet sich nach dem jeweiligen Versicherungsvertrag.

6 Weitere Angaben

Besonderheiten / Verhalten / Allergien / Unverträglichkeiten Fütterung Wichtige Hinweise, die wir beachten sollten

Datenschutzhinweis

Wir verarbeiten Ihre Angaben zur Prüfung der Patientenaufnahme, zur Durchführung des Behandlungsvertrages, zur Patientenverwaltung, Terminorganisation, Abrechnung und Dokumentation. Weitere Informationen zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten, zu Empfängern, Speicherdauer und Ihren Rechten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Datenschutzerklärung online öffnen

Abschluss

Ort, Datum * Unterschrift Tierhalter / Name zur Bestätigung *

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder. Diese Anfrage ist noch keine verbindliche Aufnahme als Patient der Tierarztpraxis Dittberner.

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